Kegunaan Rekam Medis di Rumah Sakit

Menurut Hatta (2013:14) menyebutkan bahwa rekam medis memiliki beberapa sisi yang sering 19 disebut dengan ALFRED (Administration, Legal, Financial, Research, Education and Documentation), antara lain :

a. Aspek Administrasi (Administration) Suatu dokumen rekam medis yang berisi tentang tindakan berdasarkan wewenang dan tanggungjawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Data dan informasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen untuk melaksanakan fungsinya guna pengelolaan berbagai sumber daya.

b. Aspek Hukum (Legal) Suatu dokumen rekam medis yang berisi tentang adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan pelayanan kesehatan, sebagai usaha menegakkan hukum serta penyediaan tanda bukti untuk menegakkan keadilan serta sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien dan provider kesehatan.

c. Aspek Keuangan (Financial) Suatu dokumen rekam medis yang dapat dijadikan sebagai bahan informasi untuk menetapkan biaya pembayaran jasa pelayanan kesehatan. Setiap yang diterima pasien bila dicatat dengan lengkap dan benar, maka dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus dibayar pasien, selain itu jenis dan jumlah kegiatan pelayanan yang tercatat dalam formulir dapat 20 digunakan untuk memprediksi pendapatan dan biaya sarana pelayanan kesehatan. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.

d. Aspek Penelitian (Research) Suatu dokumen rekam medis rsjmc.com yang mempunyai nilai penelitian karena isinya menyangkut data atau informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. Berbagai macam penyakit yang telah dicatat ke dalam dokumen rekam medis dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan penelitian.

e. Aspek Pendidikan (Education) Suatu dokumen rekam medis yang berisi data-data yang dapat digunakan untuk mengetahui kronologis suatu tindakan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien dan mengetahui sistem pengelolaan rekam medis. Para mahasiswa atau pelajar atau pendidik dapat belajar dan mengembangkan ilmunya dengan menggunakan dokumen rekam medis.

f. Aspek Dokumentasi (Documentation) Suatu dokumen rekam medis yang digunakan sebagai sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan.

Isi Rekam Medis Dalam

menetukan isi rekam medis para petugas medik memerlukan acuan yang benar sehingga tidak ada kesalahan ataupun hal yang tertinggal mengenai data atau keterangan yang menyangkut kepentingan perawatan pasien. Menurut pasal 3 ayat (2) Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008, isi rekam medis untuk pasien rawat inap pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat :

a. Identitas pasien;

b. Tanggal dan waktu;

c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic;

e. Diagnosis;

f. Rencana penatalaksanaan;

g. Pengobatan dan/atau tindakan;

h. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan;

i. Ringkasan riwayat pulang;

j. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;

k. Pelayanan lan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.